Anamnese Adulto — Juliana Vaz Terapeuta

Como você nos encontrou

Como você conheceu meu trabalho? *

Se foi indicação, quem indicou você?

Seção 1 — Dados Pessoais

Nome completo *

E-mail *

Telefone com DDD *

Data de nascimento

Idade

Sexo

Estado civil

Cidade / Estado

Escolaridade

Profissão atual

Religião (se tiver)

Seção 2 — Queixa Principal

O que fez você procurar terapia neste momento? O que mais te incomoda hoje? *

Se pudesse resolver apenas uma coisa da sua vida agora, o que escolheria?

O que você espera alcançar com a terapia?

Seção 3 — Saúde Física e Emocional

Já realizou terapia anteriormente?

Sim Não

Já passou por qual(is) profissional(is)?

Psiquiatra Psicólogo Hipnoterapeuta Terapeuta Outro

Possui restrições alimentares, alergias ou intolerâncias?

Possui algum diagnóstico psicológico ou neurológico?

Faz uso de medicamentos? Quais?

Como está seu sono atualmente?

Quais dores ou desconfortos físicos sente com frequência?

O que você sente em relação à comida?

Satisfação Raiva Culpa Desânimo

Seção 3 — Infância

Como você descreveria sua infância?

Quem foi sua principal referência emocional?

Como era sua relação com sua mãe?

Como era sua relação com seu pai?

Como era a relação entre seus pais?

Você se sentia: (múltipla escolha)

O que acontecia quando você fazia algo certo?

O que acontecia quando você errava?

O que você precisava fazer para ser considerado(a) uma boa criança?

Como você acreditava que precisava ser para receber amor?

Você sentia que precisava agradar alguém para ser aceito(a)? Se sim, quem e por quê?

Qual foi a situação mais difícil da sua infância?

Existe alguma lembrança da infância que ainda dói quando você lembra?

Possui irmãos?

Sim Não

Posição entre os irmãos

Quantos irmãos?

Como era sua relação com seus irmãos?

Você se sentia comparado(a) a algum irmão ou alguém? Se sim, de que forma?

Seção 4 — Autonomia e Responsabilidade

Você tinha responsabilidades em casa quando criança?

Sim Não Outro

Quem organizava suas coisas quando você era criança?

Quem costumava tomar as decisões por você?

Quando surgia um problema, você:

Tentava resolver sozinho(a) Procurava ajuda rapidamente Evitava lidar com ele

Hoje você tem dificuldade para: (múltipla escolha)

Dizer não Tomar decisões Se posicionar Pedir ajuda Lidar com críticas Lidar com frustração Assumir riscos Confiar em si mesmo(a)

Você sente que precisa dar conta de tudo? Se sim, como e por quê?

Você costuma assumir responsabilidades pelos sentimentos ou problemas de outras pessoas? Explique.

Seção 5 — Autoimagem

Como você se enxerga hoje?

O que mais gosta em você?

O que mais gostaria de mudar em você?

Você costuma se comparar com outras pessoas? Se sim, em quais situações?

Você costuma sentir que: (múltipla escolha)

Não é bom o suficiente Precisa provar seu valor Precisa agradar os outros Tem medo de errar Tem medo de decepcionar alguém Tem medo de ser rejeitado(a) Tem medo de ser abandonado(a) Outros

Explique, se desejar.

Como é sua relação com seu corpo atualmente?

Você já sofreu críticas ou julgamentos relacionados à sua aparência física? Se sim, como isso impactou você?

Seção 6 — Padrões e Relacionamentos

Como são seus relacionamentos atualmente?

O que mais costuma gerar sofrimento nos seus relacionamentos?

Você tem medo de: (múltipla escolha)

Qual foi a principal mensagem que você aprendeu sobre amor dentro da sua família?

Como você avalia sua vida afetiva atualmente?

Satisfeito(a) Insatisfeito(a) Em dificuldade

Existe alguma questão relacionada à intimidade, sexualidade ou relacionamentos que gostaria de trabalhar?

Possui filhos?

Sim Não

Quantos filhos?

Como descreveria sua relação com eles?

Existe alguma preocupação ou dificuldade relacionada à maternidade/paternidade?

Seção 7 — Emoções

Avalie de 1 a 5 o quanto cada emoção está presente em sua vida hoje:

Sensação de insuficiência3

Ansiedade3

Tristeza3

Raiva3

Culpa3

Insegurança3

Frustração3

Seção 8 — Perdas e Eventos Marcantes

Já perdeu alguém importante?

Sim Não

Quem foi? Quantos anos você tinha?

Como isso impactou sua vida?

Já sofreu algum tipo de abuso ou teve alguma percepção de abuso sexual?

Sim Não

Qual foi a situação mais difícil que você já viveu?

Existe algo do passado que ainda machuca quando você lembra?

Você já passou por alguma situação que considera traumática ou muito difícil emocionalmente? Se sim, descreva.

Você já vivenciou: (múltipla escolha)

Seção 9 — Crenças e Identidade

Complete as frases com a primeira coisa que vier à mente:

Eu sou...

As pessoas são...

O mundo é...

Para ser amado(a), eu preciso...

Se eu errar...

Se eu decepcionar alguém...

Se eu for rejeitado(a)...

Seção 10 — Futuro e Objetivos

Qual sonho você já abandonou? Por quê?

Quais são seus maiores objetivos hoje?

O que você acredita que mais te impede de chegar onde deseja?

O que você acredita que eu preciso saber sobre você para conseguir te ajudar melhor?

Você se sente pressionado(a) atualmente? De que forma?

Hoje estou cansado(a) de:

Risco Emocional

Esta seção é tratada com total sigilo e cuidado. Suas respostas são importantes para que o atendimento seja ainda mais seguro e adequado às suas necessidades.

Você já teve pensamentos suicidas ou desejo de não existir?

Sim Não Prefiro não responder

Se sim, sinta-se à vontade para falar brevemente sobre isso.